Fracture de la cheville externe sans traitement de biais

Les fractures de la cheville comprennent à la fois de simples fractures externes de la cheville, qui permettent de marcher avec un soutien total sur la jambe blessée, ainsi que des fractures complexes à deux et trois chevilles, avec subluxation et même luxation du pied, nécessitant un traitement chirurgical et une rééducation de suivi à long terme. Les fractures à la cheville sont parmi les plus courantes, représentant jusqu'à 10% de toutes les fractures osseuses et jusqu'à 30% des fractures des membres inférieurs.

De nombreuses classifications différentes des fractures de la cheville sont utilisées dans le travail quotidien du traumatologue orthopédique, mais aucune d’elles n’a acquis un avantage décisif en pratique clinique. Les modèles de base suivants de dommages aux fractures de la cheville sont distingués:

- Fracture isolée de la cheville

- Fracture isolée de la cheville

- Les chevilles fracturées de Bosworth

- Fracture ouverte de la cheville

- Fracture de la cheville avec syndrome du rumen

Anatomie de l'articulation de la cheville, cheville.

Anatomie de l'articulation de la cheville. Les chevilles

L'articulation de la cheville est formée de trois os: le tibial, le péronier et le talus. Les os du tibia et du péroné forment un sillon dans lequel se déplace l'os du bélier. Les parois osseuses de la gorge sont respectivement les chevilles, sauf pour celles-ci, l'articulation de la cheville est renforcée par une multitude de ligaments. La fonction principale des chevilles est de fournir une amplitude de mouvement limitée du talus, nécessaire pour une marche et une course efficaces et une répartition uniforme de la charge axiale. Autrement dit, ils empêchent le talus de se déplacer par rapport à la surface articulaire tibiale.

Symptômes de fracture de la cheville.

Étant donné que les lésions aux ligaments de la cheville peuvent être accompagnées des mêmes symptômes que la fracture de la cheville, ces lésions doivent être soigneusement évaluées pour une pathologie osseuse. Les principaux symptômes de la fracture de la cheville sont les suivants:

- Immédiatement après une blessure et une douleur prononcée.

- Douleur à la palpation

- Impossibilité de charge axiale

- Déformation (aux fractures)

Diagnostic des fractures de la cheville.

Outre les antécédents et le tableau clinique caractéristiques du diagnostic de fracture de la cheville, la radiographie revêt une importance capitale. En plus de la projection directe et latérale, il est conseillé d'effectuer une radiographie avec une rotation interne de 15 ° pour une évaluation adéquate de l'articulation tibiale distale et de l'état de la syndesmose tibiale distale. Avec une diastase supérieure à 5 mm entre le tibia et le péroné, la question se pose de la nécessité de reconstruire la syndesmose tibiale distale. Dans de rares cas, lorsque la syndesmose tibiale se rompt sur toute la longueur, une fracture de la cheville externe peut survenir dans le cou du péroné; il est donc nécessaire d'examiner soigneusement cette zone et de la capturer pendant la radiographie. Aussi, lors de la radiographie, il est nécessaire d'évaluer l'angle talone-tibial, ce qui permet d'évaluer le degré de raccourcissement du péroné dû à une fracture, ainsi que d'évaluer l'adéquation de sa longueur après traitement chirurgical.

Angle talus-tibial (à gauche après ostéosynthèse d'une fracture de la cheville externe, à droite, la norme)

Classification des fractures de la cheville.

La classification existante des fractures de la cheville peut être divisée en trois groupes. Le premier groupe est une classification purement anatomique, tenant compte uniquement de la localisation des lignes de fractures, ce groupe comprend la classification donnée dans l'introduction ci-dessus. Le deuxième groupe prend en compte à la fois l'aspect anatomique et le principe biomécanique de base des dommages. Il comprend la classification de Danis-Weber et les fractures de division AO-ATA en groupes principaux, en fonction de leur localisation par rapport à la tibiotomycérose distale, en infrasynémoses, transsynésmoses et suprasydésmoses. Le troisième groupe prend en compte principalement la biomécanique de la lésion, le plus connu étant la classification de Lauge-Hansen. Pour comprendre les principes de classification, ainsi que la biomécanique des dommages, il est nécessaire de rappeler les principaux types de mouvements effectués dans l'articulation de la cheville.

Mouvement de base dans la cheville.

Mouvements difficiles dans la cheville.

Mécanisme de blessure de Lauge-Hansen

1. Rupture du ligament talus-fibulaire ou fracture par déchirure de la cheville externe. 2. Fracture verticale de la cheville interne ou fracture d'implantation de la partie antéro-interne de la surface articulaire du tibia

1. Rupture du ligament tibial antérieur 2. Une courte fracture oblique de la cheville externe 4. Fracture transversale de la cheville interne ou rupture du ligament deltoïde

1. Fracture transversale de la cheville interne ou rupture du ligament deltoïde. 2. Perturbation du ligament tibial antérieur 3. Fracture comminutive transversale du péroné au-dessus du niveau de la syndesmose tibiale distale

Classification de la fracture de la cheville de Lauge-Hansen

Traitement des fractures de la cheville.

Le traitement de la fracture de la cheville peut être conservateur et opérationnel. Les indications du traitement conservateur sont très limitées. Elles incluent: fractures internes isolées de la cheville sans déplacement, déchirement du haut de la cheville interne, fractures externes de la cheville isolées avec un décalage inférieur à 3 mm et aucun déplacement externe, fractures de la cheville arrière touchant moins de 25% de la surface articulaire et moins de 2 hauteur de décalage en mm.

Le traitement chirurgical - repositionnement ouvert et fixation interne, est indiqué pour les types de fractures suivants: fracture avec déplacement du talus, fractures isolées de la cheville externe et interne avec déplacement, fractures à deux et à trois chevilles, fractures de Bosworth, fractures ouvertes.

Le traitement chirurgical vise principalement à stabiliser la position du talus, car même un déplacement externe de 1 mm entraîne une perte de 42% de la zone de contact tibial-bélier.

Le traitement chirurgical est réussi dans 90% des cas. Caractérisée par une longue période de rééducation, la marche avec charge est possible après 6 semaines, la conduite automobile après 9 semaines, la récupération complète d'une activité physique sportive peut prendre jusqu'à 2 ans.

Fracture de la cheville intérieure.

Comme mentionné ci-dessus avec des fractures isolées sans biais, un traitement conservateur est indiqué. Immobilisation dans un plâtre circulaire court ou une attelle dure jusqu'à 6 semaines.

Bandage circulaire en plâtre à la cheville et orthèse de cheville dure utilisée pour le traitement conservateur des fractures de la cheville.

Après la fin de la période d'immobilisation commence la phase de développement actif de mouvements actifs, renforçant les muscles de la jambe, entraînant l'équilibre musculaire. Au début, immédiatement après le retrait du pansement ou du pansement dur, la marche peut être très inconfortable. Il est donc préférable d’utiliser un support supplémentaire, tel que des béquilles et une canne, au moins pendant deux semaines. Étant donné le risque élevé de lésions concomitantes de l'appareil ligamentaire de l'articulation de la cheville, dans le but d'un déchargement partiel après le retrait du pansement, il est également indiqué au début de la période de réadaptation qu'il porte un pansement orthétique léger.

Cheville semi-rigide à l'articulation de la cheville, utilisée lors de la rééducation après une fracture de la cheville.

Lorsque la force des muscles de la jambe et la mobilité de la cheville sont rétablies, un retour progressif aux charges sportives est possible. Cependant, il ne faut pas forcer immédiatement les grandes performances sportives, car il faudra entre 12 et 24 mois pour la réorganisation finale du tissu osseux dans la zone de fracture.

Le traitement chirurgical est indiqué pour toute fracture de la cheville interne avec décalage, le plus souvent réduit à un repositionnement ouvert et à une ostéosynthèse de la fracture avec deux vis à compression.

Ostéosynthèse de fracture interne de la cheville avec deux vis à compression.

Une autre option consiste à utiliser une plaque antidérapante pour les fractures obliques et la boucle en fil et les rayons de Kirschner.

Ostéosynthèse de fracture interne de la cheville avec une seule vis de compression et une plaque antidérapante.

Fracture de la cheville externe.

Le traitement conservateur indiqué ci-dessus est indiqué en l'absence de mouvement du talus (c'est-à-dire avec des stabilisateurs internes intacts de la cheville) et d'un déplacement de moins de 3 mm de la cheville externe elle-même. Le point de vue classique selon lequel la largeur de l'interligne de plus de 5 mm le long de la surface interne indique une rupture des stabilisateurs internes a récemment été révisé. Cela est dû au fait que dans les études biomécaniques sur les cadavres, il a été démontré que le tachymètre peut être déplacé jusqu'à 8–10 mm avec une fracture simulée de la cheville externe et un ligament deltoïde intact. Pour cette raison, il est nécessaire de confirmer la rupture du ligament deltoïde à l'aide d'une échographie ou d'une IRM.

Le traitement chirurgical des fractures isolées de la cheville externe est le plus souvent effectué à l'aide de plaques. Il existe deux méthodes principales de montage des plaques: à l'extérieur et à l'arrière. Lors de l'installation de la plaque sur la surface extérieure, il est possible d'utiliser une vis de compression et une plaque de neutralisation.

Ostéosynthèse de la fracture externe de la cheville à l'aide d'une vis de compression et d'une plaque de neutralisation installée sur la surface externe du péroné.

ou l'utilisation d'une plaque verrouillable comme verrou de pont.

Ostéosynthèse d'une fracture externe de la cheville à l'aide d'une plaque montée sur la surface externe du péroné selon le principe de la fixation en pont, avec fixation supplémentaire de la syndesmose tibiale distale à l'aide de deux vis.

Lors de l’installation de la plaque sur la face arrière du péroné, elle peut être utilisée comme plaque antidérapante.

Ostéosynthèse de la fracture externe de la cheville à l'aide d'une plaque montée sur la face postérieure du péroné selon le principe de la compression et de l'anti-dérapage.

Ou comme plaque neutralisante lors de l'utilisation d'une vis de compression. La plaque dorsale est plus justifiée du point de vue biomécanique. Cependant, une complication fréquente est l’irritation des tendons des muscles du mollet, ce qui peut entraîner une douleur prolongée.

Les alternatives peuvent être la fixation isolée d'une fracture avec plusieurs vis de compression, clous intramédullaires ou TEN, mais elles sont moins courantes en pratique chirurgicale.

Après repositionnement ouvert et ostéosynthèse sur plaque, il convient de suivre une immobilisation de 4 à 6 semaines dans un plâtre ou une orthèse. La durée de l'immobilisation est deux fois plus longue dans le groupe des patients diabétiques.

Fracture à la cheville.

Le plus souvent trouvé en combinaison avec une fracture de la cheville externe, ou dans le cadre d'une fracture triple. Le traitement chirurgical est indiqué avec l'implication de plus de 25% de la surface de la plaque d'appui du tibia, soit un déplacement de plus de 2 mm. La fixation par vis est le plus souvent utilisée: si le déplacement peut être éliminé et fermé, les vis sont installées d'avant en arrière, si le repositionnement ouvert est effectué à partir de l'accès parachute, puis les vis sont installées à partir de l'arrière, il est également possible d'utiliser une plaque antidérapante installée à proximité.

Fracture de deux ans.

Ce groupe comprend à la fois une fracture des chevilles externes et internes ainsi qu'une fracture fonctionnellement biluchiale - une fracture de la cheville externe et une rupture du ligament deltoïde. Dans la plupart des cas, un traitement chirurgical est indiqué. Souvent utilisé une combinaison de neutralisation, pont, plaques antidérapantes, vis de compression.

Ostéosynthèse de la fracture externe de la cheville à l'aide d'une vis de compression et d'une plaque neutralisante installée sur la surface externe du péroné, ostéosynthèse de la fracture interne de la cheville avec deux vis de compression.

En cas de lésion de la syndesmose tibiofibrale distale, qui survient souvent lors de fractures supra-syndémiques (fibales) du péroné, une vis de positionnement est installée pour une période de 8 à 12 semaines avec exclusion complète de la charge axiale.

Lors du traitement d'une fracture biliocérébrale fonctionnelle, il n'est pas nécessaire de pratiquer une suture du ligament deltoïde si elle n'interfère pas avec le repositionnement, c'est-à-dire avec une position satisfaisante du talus. Lorsqu'il est serré dans la cavité articulaire, il est impossible d'éliminer la subluxation. Par conséquent, l'accès à la cheville interne, l'élimination du bloc articulaire et la suture du ligament deltoïde sont effectués.

Fracture trigénique.

Comme son nom l'indique, les trois chevilles sont fracturées. Lors du traitement chirurgical, le déplacement de la cheville externe est initialement éliminé, suivi du repositionnement et de l'ostéosynthèse des chevilles postérieures et internes.

Ostéosynthèse de la fracture externe de la cheville à l'aide de 2 vis de compression et d'une plaque verrouillable installée sur la surface externe du péroné selon le principe du pontage, ostéosynthèse de la fracture interne de la cheville avec une vis de compression, ostéosynthèse de la cheville avec une vis de compression et une plaque antiglisse

Il est nécessaire de distinguer séparément les lésions de la syndesmose du tibia associées à la fracture de la cheville. La rupture de la syndesmose accompagne souvent les fractures «hautes» du péroné et se retrouve également dans les fractures de la diaphyse tibiale. Pour confirmer le diagnostic, il n’ya souvent pas assez de projections directes, latérales et obliques, et il faut recourir à des radiographies de stress avec rotation externe et adduction du pied. Il est également nécessaire d'évaluer la mobilité du péroné par rapport au tibia en peropératoire après la réalisation de l'ostéosynthèse. Ceci peut être accompli en utilisant un petit costoderm à une seule dent et les doigts du chirurgien. Pour la fixation de la syndesmose, on utilise le plus souvent 1 ou 2 vis corticales de 3,5 ou 4,5 mm traversant 3 ou 4 couches corticales. Les vis sont maintenues à un angle de 30 ° vers l'avant. Une fois qu'elles ont été effectuées, l'amplitude des mouvements de l'articulation de la cheville doit être évaluée, car leur «serrage excessif» est possible. Il est nécessaire de s'abstenir de charge axiale pendant 8 à 12 semaines après la chirurgie. Une autre option consiste à utiliser des ligaments artificiels et un matériau de suture spécial, en combinaison avec des fermetures à bouton.

La séparation du ligament tibial antérieur du tubercule tibial antérieur (lésion de Tillaux-Chaput) est un type de lésion de la syndesmose tibiofibrale. Souvent, la séparation se produit avec un fragment d'os suffisamment grand pour effectuer son ostéosynthèse avec une vis de 4 mm. Si la taille du fragment est petite, il est possible d'utiliser une vis de 2 mm ou une suture transosseuse. Dans de rares cas, le ligament ne se dégage pas du tibia, mais du péroné, les principes du traitement chirurgical restent les mêmes.

Pour le traitement chirurgical des fractures de la cheville, un bon résultat fonctionnel est caractéristique dans 90% des cas. Le risque de complications infectieuses est de 4-5%, dans 1-2% c'est une infection profonde. Le risque de complications infectieuses est significativement plus élevé dans le groupe des patients atteints de diabète sucré (jusqu'à 20%), en particulier dans le cas d'une neuropathie périphérique.

Si vous êtes un patient et supposez que vous ou vos proches avez la cheville cassée et souhaitez recevoir des soins médicaux hautement qualifiés, vous pouvez contacter le personnel du centre de chirurgie du pied et de la cheville.

Si vous êtes médecin et que vous avez des doutes sur le fait que vous puissiez résoudre tel ou tel problème médical lié à une fracture de la cheville, vous pouvez diriger votre patient pour consultation auprès du personnel du centre de chirurgie du pied et de la cheville.

Nikiforov Dmitry Aleksandrovich
Spécialiste en chirurgie du pied et de la cheville.

Fracture fermée de la cheville externe du tibia droit ou gauche sans déplacement, photo

Selon les traumatologues, une fracture de la cheville est l'une des blessures les plus fréquentes des os. La blessure est généralement réparée en hiver dans les zones où l’attention n’est pas accordée au givrage et à la neige. Les athlètes, les enfants et les femmes qui préfèrent les chaussures à talons hauts sont également à risque. Presque tous les cas de fracture peuvent être expliqués par la caractéristique anatomique de la cheville, qui assume la plus grande charge.

Une fracture de la cheville sans déplacement est une blessure très simple à obtenir. Mais tout le monde ne peut pas s'en remettre complètement. 10% de ces cas se terminent par un handicap, en particulier chez les patients âgés. Cela s'explique par le fait que, pendant le traitement, non seulement l'os est sujet à récupération, mais aussi la circulation sanguine, le travail des articulations, ainsi que l'innervation de la zone endommagée.

Informations générales

La structure de la jambe comprend deux os: l’intérieur, qui a une épaisseur considérable, et l’extérieur - plus fin. Chacune d’elles passe progressivement au processus: en bas, dans la région de l’os interne, se trouve la cheville interne et dans la partie inférieure de l’os externe, se trouve la cheville externe. Le calcanéum avec la cheville forme une articulation de la cheville, grâce à laquelle une personne peut marcher.

Avec une fracture ouverte à la cheville, les fragments osseux peuvent se déplacer ou non. Dans ce cas, les tissus mous sont endommagés. En cas de fracture de la cheville fermée, seuls les fragments sont déplacés dans l'os endommagé. Les types les plus courants de fractures de la cheville comprennent:

  • fracture de la cheville médiale (intérieure);
  • fracture de la cheville latérale (externe);
  • fracture de la cheville externe avec déplacement;
  • fracture de la cheville externe sans déplacement;
  • fracture de la cheville interne sans déplacement et avec déplacement;
  • fracture de la cheville en spirale.

Un traumatologue peut poser un diagnostic précis en procédant à un examen approfondi de la victime et en ressentant la zone touchée. Après tout, il est possible que la blessure soit une blessure grave ou une luxation. Si le patient ressent une douleur et que sa jambe est gravement enflée et que l'on observe un changement dans la forme de l'articulation, il est probable qu'une fracture se produise. Pour finalement déterminer cela, le patient est dirigé vers les rayons X. Sur l'image capturée, vous pouvez clairement voir tout défaut sur l'os.

Symptômes principaux

Selon le type de blessure reçue, la victime peut présenter des symptômes différents. Dans la forme ouverte, en cas de violation de l'intégrité des tissus mous et de la peau, des fragments d'os ressortent de la plaie. Ici, le décalage est évident, car c’est l’os endommagé qui a traversé la peau et la chair. Une fracture de la jambe fermée est beaucoup plus difficile à déterminer car les tissus mous sont endommagés à l'intérieur et seule la présence d'hématomes mineurs peut indiquer une lésion grave du membre. Une fracture de la cheville externe en l'absence de déplacement est considérée comme inoffensive si nous parlons de complications possibles.

La manifestation des symptômes dépend non seulement du type de lésion, mais également de l'emplacement de la fracture osseuse. Dans le cas d'une fracture de la cheville externe sans déplacement, le symptôme principal est une douleur intense. L'homme ne peut pas s'appuyer sur sa jambe. De plus, il y a un léger gonflement de l'extérieur de la jambe. La cheville se plie et se plie, mais de tels mouvements sont très douloureux. La douleur est particulièrement aiguë si vous essayez de détourner le pied dans différentes directions.

Avec une fracture interne de la cheville avec déplacement, la victime ressent une vive douleur. Un œdème apparaît à l'intérieur de la jambe, lissant les contours de la cheville. Parfois, la victime doit encore se tenir debout et même faire des pas en s'appuyant davantage sur l'extérieur du pied ou du talon. Les mouvements articulaires sont limités, la douleur augmente à la moindre tentative de bouger un membre. La radiographie est montrée sur la photo.

Lorsque la partie médiale est biaisée avec un biais, les symptômes ressemblent beaucoup à une fracture sans biais. Cependant, les tissus mous et les vaisseaux sanguins étant endommagés, on observe un grand nombre d'hémorragies. Cela est dû à la présence d'artères dans cette zone. Les médecins connaissent de nombreux cas où les symptômes de la fracture étaient légers et la douleur tolérable. Par conséquent, le diagnostic final ne peut être établi qu'après avoir étudié la radiographie.

Premiers secours

La première chose à faire est de supprimer l'effet du facteur traumatique. Par exemple, en cas d’accident de la route, libérez la cheville du pincement. Après cela, vous devez essayer de calmer la personne blessée et, le cas échéant, lui donner des médicaments contre la douleur. Ensuite, vous devriez appeler une ambulance. Il est très important de ne pas faire de mouvements brusques et d'interdire à la victime de se tenir sur le membre douloureux - cela peut provoquer un déplacement qui endommagera les vaisseaux sanguins et les terminaisons nerveuses.

Il est conseillé de fixer le membre douloureux avec tous les moyens en main et, si possible, avec un pneu de transport spécial. Une planche de bois, un élément de renforcement, etc., qui devrait être attaché à la jambe avec un bandage ou un chiffon ordinaire, conviendra comme moyen improvisé. Dans le cas d'une fracture ouverte, il est souhaitable d'appliquer un pansement stérile pour empêcher toute infection de pénétrer dans la plaie.

En cas de saignement artériel pouvant survenir en cas de fracture de la cheville interne, le garrot doit être appliqué plus haut que la plaie elle-même, de préférence sur la cuisse. Il convient de noter qu'en cas de saignement artériel, il y a du sang de couleur écarlate qui bat et sort rapidement de la plaie. Mais avec les saignements veineux, le sang noir s'écoule lentement et sans pulsation. Dans ce cas, un bandage compressif est requis.

Dans le cas d'une fracture fermée, il est conseillé d'appliquer un point froid sur la plaie - il peut être utilisé pour réduire l'enflure et la douleur. Si possible, veillez à ce que le membre blessé prenne une position exaltée. Pour ce rouleau en forme, personnellement fabriqué à partir de matériaux de rebut. Il est strictement interdit de «diriger» l'os vous-même. Si nécessaire, un traumatologue qui a étudié les résultats de la radiographie le fera.

Caractéristiques du traitement

Le traitement de la fracture de la cheville avec et sans décalage est significativement différent. Si, après examen et rayons X, aucun biais n’est détecté, la méthode prudente est utilisée. Elle consiste à imposer un pansement à un os cassé, puis à le fixer avec un pansement. En effectuant cette procédure, il n’est pas nécessaire de trop serrer le pansement pour ne pas perturber le flux sanguin normal.

Le bandage est appliqué du haut vers les doigts, puis le bandage continue dans la direction opposée. La victime doit porter un gypse pendant au moins un mois et demi, bien que la décision finale soit prise par le médecin traitant, qui détermine le délai en fonction de l'âge du patient. Immédiatement après le retrait du moulage en plâtre, une radiographie doit être effectuée, sur la base de laquelle le cours de rééducation est prescrit.

Si l'os est biaisé après la fracture, la méthode conservatrice n'est utilisée que lorsqu'il est possible de rétablir la position naturelle de l'os aussi précisément que possible. En règle générale, sous anesthésie locale, les os blessés sont mis en place, puis un plâtre est appliqué. Dans certains cas, si le biais revient, la cheville est fixée dans l’immobilisateur.

Avec une fracture ouverte, un traitement chirurgical est effectué. Dans de tels cas, il est très important de livrer rapidement la victime à la clinique. Pendant l'opération, les os endommagés deviennent aplatis et les vaisseaux et les tissus mous cassés sont suturés. Le traitement ultérieur pour une fracture de ce type est le même que pour les fractures fermées. Habituellement, dans toutes les formes de fractures, les traumatologues prescrivent des médicaments anti-inflammatoires et des médicaments qui stimulent l'épissage du tissu osseux.

Période de rééducation

Les victimes de telles blessures sont le plus souvent concernées par la question: comment soigner rapidement une fracture de la cheville et combien de temps cela prendra pour se rétablir. Il faut immédiatement noter que la guérison de chaque personne prend un temps différent - cela dépend du type de blessure et de l'âge de la victime. Après avoir retiré le pansement, la personne ne peut pas marcher sur la jambe malade pendant un certain temps.

Après une fracture de la cheville droite ou gauche, il est très important de suivre un cours de rééducation. Certaines activités peuvent être effectuées avant le retrait du plâtre, d'autres ne sont autorisées que lorsque le pansement a déjà été enlevé.

  • Dans un régime alimentaire équilibré et approprié, enrichi en calcium, potassium, phosphore et autres composants et participant à la formation du tissu osseux. L'apport en vitamines est également important.
  • En effectuant le massage, dans lequel les muscles qui sont atrophiés après une orthèse sont développés. Combien de séances seront nécessaires au rétablissement - détermine le médecin traitant. Au cours de telles procédures, l'utilisation de pommades chauffantes est recommandée.
  • Dans la réalisation de procédures de thérapie physique, qui sont possibles même lors de la présence de gypse sur un membre. Les traumatologues le recommandent vivement, car ils estiment que la blessure guérit plus rapidement.
  • Dans l'exécution de la thérapie physique. La quantité et le type d'exercice que vous devez effectuer ne déterminent qu'un spécialiste. Au départ, l'éducation physique devrait être douce, puis progressivement, la charge devrait être augmentée.

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